安全生产事故调查的原因分析
安全生产事故调查的原因分析 1. 事故调查的取证 事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要 的一个环节。如何进行事故调查的取证在国家的法规标准中都给出了相应的方法和技术 手段。在第二章第二节中关于伤亡事故调查的程序论述中，可以看到相关的内容。 　　事故调查的取证大体可以从两方面入手。 　　一、事故现场处理 　　为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。 事故现场的处理至少应当做到： 　　(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 　　(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 　　(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 　　(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和 图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。 　　二、事故有关物证的收集 　　通常收集的物证应包括： 　　(1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 　　(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 　　(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 　　(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 　　(5)对事故的描述，以及估计的破坏程度。 　　(6)正常的运作程序。 　　(7)事故发生地点、地图(地方与总图)。 　　(8)证据列表以及事故发生前的事件。 　　三、事故事实材料收集 　　事故材料的收集应包括两方面内容。 　　1．与事故鉴别、记录有关的材料 　　(1)发生事故的单位、地点、时间。 　　(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工 种工龄、支付工资的形式。 　　(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。 　　(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、 操作时的动作(或位置)。 　　(5)受害人和肇事者过去的事故记录。 　　2．事故发生的有关事实 　　(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。 　　(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。 　　(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 　　(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路 、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。 　　(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。 　　(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。 　　(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。 　　四、事故人证材料收集记录 　　当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的 人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈 记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。 　　询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时 ，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、 周围环境情况及人为因素。洞察力、听觉敏锐力、反应能力以及证人的通常状态可能影 响他们的观察能力。证人可能忽略了整个事故发生的顺序，原因在于证人可能没有观察 到或者没有认识到整个事故发生的顺序的重要性。 　　五、事故现场摄影及事故现场图绘制 　　在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的 信息。 　　(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 　　(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起 的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。 　　(3)事故发生现场全貌。 　　(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。 　　对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事 故现场图。当采用简单方案时，通过测量某检查点与主要事故现场之间的距离和方位， 绘制事故位置图。 　　(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。 　　(2)确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置 。 　　(3)查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。 　　(4)必要时，绘制现场剖面图。 　　(5)绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。 第二节 事故的原因分析 　　一、事故原因的分析 　　对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。美国调查 分析伤亡事故的原因时，采用如下方式：在最低层，一起事故仅仅是当人员或物体接受 到一定数量的能量或危害物质而不能够安全地承受时发生的，这些能量或危害物质就是 这起事故的直接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同 作用的结果。不安全行为和不安全状态就是间接原因或叫事故征候。进而，间接原因可 追踪于管理措施及决策的缺陷，或者是人的或环境的因素。这是事故发生的基本原因。 在我们国家，事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则 》(GB／6442—1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。 在分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。 再分清主次，进行责任分析。 事故调查人员应集中于导致事故发生的每一个事件，同样要集中于各个事件在事故发生 过程中的先后顺序。事故类型对于事故调查人员也是十分重要的。 在事故原因分析时通常要明确以下内容： (1)在事故发生之前存在什么样的不正常。 (2)不正常的状态是在哪儿发生的。 (3)在什么时候首先注意到不正常的状态。 (4)不正常状态是如何发生的。 (5)事故为什么会发生。 (6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。 (7)分析可选择的事件发生顺序。 (一)事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析： (1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析： ①受伤部位； ②受伤性质； ③起因物； ④致害物； ⑤伤害方式； ⑥不安全状态； ⑦不安全行为。 (3)确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。 (4)确定事故的间接原因。间接原因也是从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不 安全状态。 (二)事故直接原因的分析 在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—1986)中规定，属于下列情况者为直 接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。 不安全的状态和不安全的行为在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB／6441—1986)中有 规定，具体如下。 1．机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (1)无防护。 a．无防护罩； b．无安全保险装置； c．无报警装置； d．无安全标志； e．无护栏或护栏损坏； f．(电气)未接地； g．绝缘不良； h．局部通风机无消音系统、噪声大； i．危房内作业； j．未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏； k．其他。 (2)防护不当。 ①防护罩未在适当位置； ②防护装置调整不当； ③坑道掘进、隧道开凿支撑不当； ④防爆装置不当； ⑤采伐、集材作业安全距离不够； ⑥放炮作业隐蔽所有缺陷； ⑦电气装置带电部分裸露； ⑧其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。 ①通道门遮挡视线； ②制动装置有缺欠； ③安全间距不够； ④拦车网有缺欠； ⑤工件有锋利毛刺、毛边； ⑥设施上有锋利倒梭； ⑦其他。 (2)强度不够。 ①机械强度不够； ②绝缘强度不够； ③起吊重物的绳索不合安全要求； ④其他。 (3)设备在非正常状态下运行。 ①设备带“病”运转； ②超负荷运转； ③其他。 (4)维修、调整不良。 ①设备失修； ②地面不平； ③保养不当、设备失灵； ④其他。 3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全 带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)五个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产(施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。 ①照度不足； ②作业场地烟雾尘弥漫视物不清； ③光线过强。 (2)通风不良。 ①无通风； ②通风系统效率低； ③风流短路； ④停电停风时爆破作业； ⑤瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业； ⑥瓦斯超限； ⑦其他。 (3)作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。 ①工具、制品、材料堆放不安全； ②采伐时，未开“安全道”； ③迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理； ④其他。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。 ①地面有油或其他液体； ②冰雪覆盖； ③地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、湿度不当。 2．人的不安全状态 (1)操作错误，忽视安全，忽视警告： ①未经许可开动、关停、移动机器； ②开动、关停机器时未给信号； ③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等； ④忘记关闭设备； ⑤忽视警告标志、警告信号； ⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)； ⑦奔跑作业； ⑧供料或送料速度过快； ⑨机械超速运转； ⑩违章驾驶机动车； ⑩酒后作业； ⑩客货混载； ⑩冲压机作业时，手伸进冲压模； ⑩工件紧固不牢； ⑩用压缩空气吹铁屑； ⑩其他。 (2)造成安全装置失效： ①拆除了安全装置； ②安全装置堵塞，失掉了作用； ③调整的错误造成安全装置失效； ④其他。 (3)使用不安全设备。 ①临时使用不牢固的设施； ②使用无安全装置的设备； ③其他。 (4)手代替工具操作。 ①用手代替手动工具； ②用手清除切屑； ③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。 (5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。 (6)冒险进入危险场所。 a．冒险进入涵洞； b．接近漏料处(无安全设施)； c．采伐、集材、运材、装车时，未离危险区； d．未经安全监察人员允许进入油罐或井中； e．未“敲帮问顶”便开始作业； f．冒进信号； g．调车场超速上下车； h．易燃易爆场所明火； i．私自搭乘矿车； j．在绞车道行走； k．未及时瞭望； (7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。 (8)在起吊物下作业、停留。 (9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。 (10)有分散注意力行为。 (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。 ①未戴护目镜或面罩； ②未戴防护手套； ③未穿安全鞋； ④未戴安全帽； ⑤未佩戴呼吸护具； ⑥未佩戴安全带； ⑦未戴工作帽； ⑧其他。 (12)不安全装束。 ①在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装； ②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套； ③其他。 (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 (三)事故间接原因的分析 在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—1986)中规定，属于下列情况者为间 接原因： (1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方 法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 (7)其他。 (四)美国关于事故原因分析方法介绍 前面，已经叙述，美国对一起事故的原因详细分析，通常有3个层次：基本原因、直接原 因和间接原因。在最低层，一起事故仅仅是当人员或物体接受到一定数量的能量或有害 物质而不能够安全的承受时发生的。这些能量或有害物质就是这起事故的直接原因。直 接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。不安全行为 和不安全状态就是间接原因或叫事故征候。进而，间接原因可追踪于管理措施及决策的 缺陷，或者是人的或环境的因素，这是事故发生的基本原因。 1．确定事故的直接原因 直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。 其中能量源来自几个方面：机械和设备、电力能量、化学物质能量、热能和放射能量等 ；危险物质从以下几个方面考虑：压缩或液化气体、腐蚀性物质、可燃性物质、氧化性 物质、毒性物质、放射性物质、病原体载体、粉尘和爆炸性物质等。 2．确定事故的间接原因 间接原因也是从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。 二、事故的致因理论 防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主 要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以...
安全生产事故调查的原因分析