入院记录格式.doc

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清华大学卓越生产运营总监高级研修班

综合能力考核表详细内容

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入院记录格式
(一)格式
姓名:
性别:
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民族:
入院记录
入院时间:
记录时间:
出生地:
婚姻状态:
职业: 病史陈述者:
主诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。不宜用诊断或检查结果代替。多项主诉者,应按发生顺序分别列出,如咳嗽三天,高热半天,抽搐一次。
现病史:围绕患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面得详细情况,重点写明;发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过几结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述


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