职工医疗保险政策问答
职工医疗保险政策问答 1. 为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职 工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医 患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱 动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大 养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗 保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理 和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职 工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效 益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改 革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我 国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担 、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换 ，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法 ，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个 人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单 位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用 、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资 总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平 均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地 职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用 人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工 个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休 退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业 提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已 经为社会作出了贡献，退休退职后收入偏低，特别是现在已经退休退职的职工；没有足 够的用于医疗支出的积累，医疗费负担较重。因此，我市医改方案除规定退休退职人员 个人不缴纳基本医疗保险费外，还规定了退休退职人员划入个人帐户的金额和个人负担 医疗费用的比例给予照顾。 7、什么是统筹基金最高支付限额？ 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封项线”，是指在年度内一个参保人员发生 的住院和规定病种门诊医疗费累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用的上限。最高 支付限额以上部分医疗费用，则不属基本医疗保险解决范围，我市方案规定，最高支付 限额以上部分医疗费用，通过重大疾病医疗补助办法解决。国务院在《决定》中提出，最 高支付限额按当地职工平均工资的4倍左右确定，根据我们杭州的实际，规定了最高支付 限额为4万元。 8、我市基本医疗保险统筹基金支付比例如何规定？ 我市《暂行规定》规定，起付标准以上，最高支付限额以下部分的住院和规定病种门诊医 疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。其中个人负担的比例分别为：起付标 准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15%；2万元以 上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15%，退休退职人员负担10％；3万元以上至 4万元（含），在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5%；符合原国家 劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的建国前参加革命工作的老工人，个人负担比例按 退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。 9、为什么在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例不同？ 我市《暂行规定》规定了在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例有所 区别。具体按第39条比例为基础：参保人员在三级及相应医疗机构发生的医疗费，由个 人负担的比例为上述比例的120％；在二级及相应医疗机构发生的医疗费，由个人负担的 比例为上述比例的100％；在其他医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例 的80％。其目的就是鼓励参保人员到低等级医疗机构就诊，节约医疗费用开支。 10、对住院和规定病种门诊计算起付标准有何规定？ 参保人员每次住院均设起付标准，对住院时间超过一年者，每旁若无人一年结算一次， 计算一个起付标准。规定病种门诊医疗费当年度累加后，计算一个起付标准。因转院或 规定病种门诊在两家以上医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构 确定。 11、什么是基本医疗保险个人帐户？ 基本医疗保险个人帐户是医保经办机构或用人单位为参保人员建立的一种特殊帐户 ，医保经办机构或用人单位根据医疗保险的有关规定，将个人缴纳医疗保险费的全部和 参保单位缴纳（提取）的医疗保险费的一部分划入个人帐户，该帐户资金只能用于支付 参保人员本人的医疗费用，不能提取现金或移作他用。缴纳基本医疗保险费，并为自己 建立基本医疗保险个人帐户的目的在于鼓励参保人员为年老、体弱、多病时积累一定的 医疗资金，同时有利于增强参保人员的医疗费节约意识。 基本医疗保险个人帐户资金全部归个人所有，结余滚存，并按国家有关规定计息。 参保人员调动时，个人帐户随之转移；参保人员死亡后，个人帐户余额可按规定继承。 12、参保人员个人帐户建立和管理有何规定？ （1）企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机 构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理； （2）破产（终止）企业的退休退职人员个人帐户由接受单位或被委托单位建立和管理； 13、个人帐户的资金来源？ （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户； （2）用人单位以本单位职工工资总额为基数提取的2％部分，按职工不同年龄段（35周 岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上） 划入个人帐户； （3）个人帐户资金产生的利息。 14、个人帐户支付有哪些规定？ 个人帐户的资金用于支付参保人员符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和 住院、规定病种门诊中按规定由个人负担的部分医疗费用。具体支付办法为： （1）由用人单位建立个人帐户的参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门 诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付，个人当年帐户不足支 付后，由用人单位和个人分担。 （2）由医保经办机构统一建立个人帐户的机关、事业单位参保人员发生普通门诊医疗费 或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付， 个人当年帐户不足支付后，由个人按规定的比例负担。 （3）协缴、终止人员和非正规组织就业人员发生的普通门诊医疗费，住院和规定病种门 诊在起付标准以下部分医疗费以及起付标准以上按规定比例应由个人负担的部分医疗费 ，都在其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人现金支付。 上述（1）（2）项由个人按比例负担的部分以及住院、规定病种门诊在起付标准以 上应由个人按比例负担的部分医疗费，可在历年结累的个人帐户中支付，也可用现金支 付。 15、参保人员怎样缴纳重大疾病医疗补助资金？ 用人单位发放工资的在职职工和发放基本养老多的退休退职人员，由用人单位代扣 ，并随基本医疗保险费按月向医保 16、重大疾病医疗补助资金支付有何规定？ 年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重 大疾病医疗补助资金中解决，个人负担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的 医疗费，个人负担12％；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担10％；在其他 医疗机构诊治的医疗费，个人负担8％。 参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的，其发生4万元以上部分的医疗费用 ，重大疾病医疗补助资金不予支付。 17、参保人员发生的医疗费用如何结算？ 例一、某企业在职参保人员×××患病，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门诊费（ 包括各种检查、化验、药品等费用）2000元。假设其个人当年帐户资金为300元，企业与 职工个人分担的比例分别为80％和20％，那么，该参保人员的医疗费用如何支付？ 1、按规定，发生的普通门诊医疗费首先从个人当年帐户中支付： 2000－300＝1700元 2、个人当年帐户用完后尚余1700元，由个人与用人单位分担。 ①如在三级及相应医疗机构就诊， 个人负担为：1700×24％＝408元 单位负担为：1700×76％＝1292元 ②如在二级及相应医疗机构就诊， 个人负担为：1700×20％＝340元 单位负担为：1700×80％＝1360元 ③如在其他医疗机构就诊， 个人负担为：1700×16％＝272元 单位负担为：1700×84％＝1428元 3、超过个人当年帐户应由个人按比例负担部分医疗费，参保人员可用现金支付，也 可用历年积累的个人帐户资金支付。 例二、某企业退休参保人员×××患病住院，发生符合基本医疗保险规定的医疗费400 00元。假定其个人当年帐户资金为500元，企业与退休人员分担的比例分别为85％和15％ ，那么，该参保人员的医疗费用如何支付？ 1、如该参保人员入住的是三级及相应医疗机构。 ①起付标准为2000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当 年帐户中支付： 2000-500＝1500元 个人当年帐户用完后，尚余1500元，由个人与用人单位分担： 个人负担为：1500×18％＝270元 单位负担为：1500×82％＝1230元 ②起付标准以上至2万元部分： 个人负担为：（20000－2000）×18％＝3240元 医保经办机构负担为：（20000－2000）×80％＝14760元 ③2万元至3万元部分： 个人负担为：10000×12％＝1200元 医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元 ④3万元至4万元部分： 个人负担为：10000×6％＝600元 医保经办机构负担为：10000×94％＝9400元 2、如该参保人员入住的是二级及相应医疗机构。 ①起付标准为1500元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付： 1500-500＝1000元 个人当年帐户用完后，尚余1000元，由个人与用人单位分担： 个人负担为：1000×15％＝150元 单位负担为：1000×85％＝850元 ②起付标准以上至2万元部分： 个人负担为：（20000-1500）×15％＝2775元 医保经办机构负担为：（20000-1500）×85％＝15725元 ③2万元至3万元部分： 个人负担为：10000×10％＝1000元 医保经办机构负担为：10000×90％＝9000元 ④3万元至4万元部分： 个人负担为：10000×5％＝500元 医保经办机构负担为：10000×95％＝6500元 3、如该参保人员入住的是其他医疗机构。 ①起付标准为1000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付： 1000-500＝500元 个人当年帐户用完后，尚余500元，由个人与用人单位分担： 个人负担为：500×12％＝60元 单位负担为：500×88％＝440元 ②起付标准以上至2万元部分： 个人负担为：（20000-1000）×12％＝2280元 医保经办机构负担为：（20000-1000）×88％＝16720元 ③2万元至3万元部分： 个人负担为：10000×8％＝800元 医保经办机构负担为：10000×92％＝9200元 ④3万元至4万元部分： 个人负担为：10000×4％＝400元 医保经办机构负担为：10000×96％＝9600元 按照上述计算，该参保人员在不同等级医院住院，个人、单位和医保经办机构负担 的医疗费见下表： | |三级及相 |占总医 |二级及 |占总医疗|其他医疗 |占总医疗| | |应医疗机 |疗费比 |相应医 |费比例 |机构 |费比例 | | |构 |例 |疗机构 | | | | |个人负担（ |5810元 |14.52％|4925元 |12.34％ |4054元 |10.13％ | |含个人帐户5| | | | | | ...
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