医院管理详案——巨献(二)
医院组织体系、管理体制及其改革 国内外医院管理模式介绍 医院管理模式（hospital management models）就是医院管理的运作方式和所采取的样式。各国的医院管理模式不尽相同，它 与国家的社会制度、经济条件、文化背景、医疗保健制度、市场经济模式等因素密切相 关，也就是模式多样化。大体上，医院管理模式可分为以下几种情况： 一、美国医院管理模式 美国实行的是当代最典型的市场经济模式，就是以私有制为基础（占国民生产总值的 88.1％），以经济决策高度分散为特征，完全实行自由经济、自由经营、自由竞争，政 府对经济的干预十分有限。因此，在医院管理上也基本上套用企业管理模式和方法。在 组织管理体制上大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责 是：①聘任和考评医院的主要行政负责人（尤其是院长）；②评价和监控医院提供的全部 医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律 、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。在美国，医院董事长为义务服务者，由 医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2—3年，可以连任，在选举董事会成员 时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。医 院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医 院职工民主选举产生。对院长的资格要求是：①大学本科毕业并取得MBA（商学硕士）， 或MHA（卫生管理硕士），或MPA（公共卫生管理硕士）的学位；②在担任大医院院长的职 务前，一般应至少有10—15年的管理经验；③参加继续教育计划，对于经济学、市场学、 人力资源管理学、商业法学、信息技术学、市场策略学、组织行为学等课程接受过强化 教学。医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。下设2—4名资深副院长， 分别主持医疗业务和行政财务管理工作。下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导， 分别分管护理和医技服务（例如病理、放射、放疗、生物医学工程、物资、设备管理等 ）；下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环 境卫生、总务、安全、合同管理等。上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医 院的院务委员会，讨论决定医院重大的行政事宜。医院设立管理委员会，有两个执行委 员会：①医疗执委会下设诸如：内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会 、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等；②行政执行委员会下设诸如空间委 员会、采购委员会等。医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论，而是必须先向相关 委员会反映，由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过。医院人事 制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员 ，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生，医师在医疗工作中 具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。美国的医院都设有护理副院长，属于医 疗资源副院长领导，相当于我国的护理部主任。担任护理副院长的资格要求是：①取得注 册护士资格证书；②取得学士学位。事实上几乎都为取得护理硕士或管理专业硕士学位； ③具有5年以上护理管理经验；④具有下列管理能力：包括在护理学院、州和国家护理组织 任职等；⑤能胜任下列管理工作，包括：病房护理活动、手术室、质量控制计划、急诊室 、护理继续教育、医院护理研究等。 二、英国医院管理模式 英国既是一个传统的市场经济国家，市场机制完善，市场体系完备，企业制度以股份 制为主，国家原则上不干预经济活动，但是英国又是一个社会保障齐全的福利国家。从 颁布《济贫法》起到第二次世界大战后，英国已建立相当完善的社会保障体系，包括医疗 卫生保障、国民医疗服务等，保证社会每个成员能免费或低价享受医疗保健服务。此外 ，对残疾人、老年人、精神病人和失去正常照顾的儿童等特殊困难人群提供特殊服务。 1948年英国宣布实行国家卫生服务制度（National Health System，NHS），为全体国民提供广泛的医疗服务，支付大部分或全部医疗费用，实行初 级服务（全科开业医生提供）、地段服务（当地政府提供）和医院服务（专科医疗服务 ）三级服务体制。1948年英国政府颁布国家卫生服务法，规定所有医疗机构国有化，这 些医疗机构的医务人员为国家工作人员。1964年又通过卫生保健法，凡英国居民均可享 受国家医院的免费医疗，因此英国是国家医疗服务制度最完善的西方国家之一。有完善 的NHS组织体系： [pic] 图1　英国NHS的组织体系 英国医院在政府领导下，通过NHS服务体制来监督医院认真执行《病人权利宪章（The Patient’s Charter）》，医院的医务人员均受雇于政府卫生部门，而社会工作者（social worker）则受雇于地方政府。医院院长负责全面指挥，下设医务、人事、财务（司库） 、护理部主任，其职能相当于美国的助理副院长。院长基本上都是管理专业毕业或经济 、法学专业毕业通过培训的专职管理人员，各部主任也必须有管理硕士学位或通过管理 专业修学后才能担任。 三、日本医院管理模式 日本在经济体制上实行的是以市场为基础的“政府导向型市场经济”，推行财产私有、 契约化和风险自担的原则，政府进行有效的宏观调控，大力发挥民间团体的领导作用， 并实行终身雇佣、终身教育、职工参与、年功列序和提倡企业精神等激励机制，这些原 则和机制都应用到医院管理之中。在医院领导体制上实行由院长、副院长领导下的诊疗 部长、事务部长、护理部长组成的医院领导成员。也有院长领导下，设诊疗部长、助理 医疗部长、事务部长、护理部长、研究部长、药剂部长、营养部长七个部长的管理体制 。院长必须是医师，除从事本专业外，主持医院全面工作，决定医院大政方针，掌握医 院发展方向；副院长也应由专家担任，协助院长工作或兼任诊疗部长，在业务上有权威 性，负担医疗、教学、科研工作，诊疗部下设若干个诊疗科；事务部长是医院的实际组 织者，又称运营部长，全权负责医院日常管理人员，一般从各级卫生行政领导机构的官 员中选派，也可从医院选调，事务部下设若干个事务科；护理部长负责全院护理工作， 护理部长—科护士长—护士—准护士（又称预备护士）—护士助手自成指挥系统，呈垂直领 导，其职责为当好医师助手、病人生活护理、专科技术护理、病房管理四大功能，全面 推行分级分段护理制度（PPC）；大中型综合医院一般附设护士学校（初中毕业2—3年， 再经大专2年，毕业后经国家考试合格注册才有护士资格）。在人事制度上实行经专业技 术考试和学历资历审查后择优录用，经半年试用期。厚生省规定，医院行政人员退休年 龄为60周岁，医疗技术人员为65周岁。医院执行国家颁布的《工资法》，按职位定工资， 一年奖励3次，每次30％人员，分A、B、C三级，一年中连获3次A级晋升工次1级。国家鼓 励城市医生去农村工作，工资明显高于城市。高校医学生毕业后要作为研究生（称研修 医）或医师助手临床培训5年，经医院评议会评审合格才能当正式医师，独立从事诊疗工 作。医院经济管理体制可分为国立医院（厚生省或文部省、劳动福利事业团审批和拨款 ）、地方公立医院（由都、道、府、县、市、町管理的各种医院由地方补贴）、社团（ 全国社会保险协会联合会、国民健康保险团体、共济组合及其联合会）或私立医院（由 兴办者提供资金，独立核算，自负盈亏，占日本医院数的64.1％、床位数的39.6％）。 在日本的国立医院中仅三分之一左右收支接近平衡，其余三分之二要政府补贴专项拨款 。1960年起日本推行全民医疗制度，强行人人保险，对大部分病人支付70％—80％医疗费 用，以及对残疾人轮椅、自助装置、假肢等支付100％辅助费用，因此医院一方面接受政 府和兴办者的领导，另一方面受保险公司的影响较大。 四、法国医院管理模式 法国在经济体制上实行的是政府指导的“混合市场经济模式”，充分体现法国特色的市 场运作机制，政府允许自由定价，但对诸如电力、煤气、供水、汽油、公交、邮电、国 有医院的医疗服务、药品、国有住房、出租汽车的价格和收费标准进行直接干预，就是 在政府监控下的自由竞争机制，并规定企业职工奖金不得超过4％（国有）和15％（私有 ）。1945年起就实行以《普及社会保障制度》为主体的社会保障体系，共有三个层次（即 全面专门保障体制、义务性社会互助体制、社会援助和救济体制）和八大类（医疗、养 老、工伤职业病、生育、残疾、死亡、孤寡、家庭负担），可负担医药费（包括急救交 通费等）的40％—100％。法国的医院管理体制与这种由国家中央社会保障局所属的全国 医疗保险体制相适应，决定医院属于福利事业单位，在服务方式和各种制度上充分体现 服务病人和方便病人的宗旨，其医院管理机构关系见图2。法国的公立医院面向低收入居 民，私立医院面向高工资家庭，主要接纳外科、妇产科病人，慈善机构医院负责恶性肿 瘤等疾病的治疗。法国公立医院可分五类：①地区大学医院（医学中心）；②省级中心医 院；③地方医院；④专科医院；⑤急诊医院。院长负责医院全面工作，一般设副院长4人， 分别负责行政、财务、后勤和人事，下设若干个职能科室。医院设有院务委员会以及医 疗咨询委员会、急诊医疗委员会、安全保险委员会、技术协调委员会、卫生保险委员会 、预防医学委员会等非常设机构，帮助院长发挥协调、咨询、监督作用。科室实行科主 任负责制，全面负责科室的医疗、护理、教学和科研。科设科护士长，各病区设病房护 士长、护士对病房实行包干制。门诊设普通门诊、专科门诊和私人门诊（相当于我国的 专家门诊），门诊不设药房。病房分普通病房（一般病人）、特护病房（重危病人）、 私人病房（要人和富人）、日间病房（检查或治疗观察）、周病房（癌症化疗疗程）。 从管理体制来说，政府对医院控制较直接，包括医院登记注册、床位增减、大型设备购 置都必须经卫生行政部门核批。由于医院经费主要来自社保组织和公共救济金的补助， 医院有充分的使用支配权，从总体来讲，法国医院管理模式属社会福利型。 [pic] 图2　法国医院管理局组织机构图 五、德国医院管理模式 德国在经济体制上实行的是“社会市场经济模式”。这种经济模式既包括市场经济，又 包括社会福利和国家政策干预，即通俗公式表示的“市场经济＋总体调节＋社会保障”。 德国是欧美发达国家中社会保障事业最发达的国家之一，其社会保障涉及到社会成员基 本生活的各个环节，几乎包括生、老、病、残、死、疗养和教育等每个方面，早在1881 、1884和1889年就相继通过《社会保险法》、《工伤保险法》、《养老、残疾、死亡保险法》 。现在，德国的医疗保险分法定医疗保险和自愿医疗保险两大类。法定医疗保险对象为 工人、中低收入职员、农民、领取法定养老保险金者、大学生、失业者和残疾人等，占 社会成员极大多数，这种医疗保险实质上属自负盈亏的自治管理，国家仅对大学生和领 取养老金者予以一定补助。自愿医疗保险为年薪较高的职员和政府官员自愿选择加入的 医疗保险。与此相适应的医院管理是以市场需求为导向，以社会医疗保险制度为基础， 政府对医院实行宏观管理，高度重视区域卫生规划，根据医学专科特点、社会服务需求 和经济结构的原则将医院划分为社区服务医院、跨社区服务医院、中心医院和特级医院 四个层次。这种按服务人口数建立起来的“区域医院服务体系”中，特级医院床位数一般 为1500床以上，服务人口约120万—150万人，主要是大学教学医院（相当于我国的附属医 院）；中心医院一般为1000床左右，服务人口约40万—50万人；跨社区医院一般为400—6 00床，服务人口10万人左右；社区服务医院提供普通医疗服务，一般为200床左右，服务 人口约5万人。德国医院领导体制的最大特点是设行政院长、医疗院长和护理院长“三驾 马车式”结构，医院不设职能科室建制，由三院长在配有秘书的情况分别负责各自的职责 ，其中行政院长是医院领导人和最高决策者，负责整个医院经营管理、人事、计划基建 、物资供应，经费预决算财务和院长间的协调；医疗院长负责医生诊疗工作，包括医技 、药房、医学教育和科研以及与开业医生的协调等，护理院长负责医院护理的组织领导 。行政院长的任职资格要求是经济类、管理类或商业、法学高校毕业后经2年医院管理培 训取得硕士学位者；医疗院长通常为资深医生担任，还需经过接受经济学或社会学以及 医院管理、卫生经济等硕士课程教育；护理院长的任职资格培训要求通过医院管理强化 教育一年。院长的任职由董事会在全院进行考核绩效后...
医院管理详案——巨献(二)