首-末件确认书
日 期 年 月 日 时 间 时 分 班 别 操作员
品号/品名 模具编号 模穴数 模版号
加工工序 机台号 订单号 批 号
检查方式： □新模试模/新产品试生产 □一般量产 □模具/设备整修 □规格变更
格式： □ 日期章 □图号 □版本号 □ 商标 □模穴号 □模芯号 □ 其他
外观：




尺寸：
标准值 量测值 判定 标准值 量测值 判定
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
功能：

综合判定结果：
调整/改善对策（NG时）：
送验完成时间： 检验员： 核定：
调整（修模）/改善记录：



签名：
说明：1. 上表中除“检验员”、“送验完成时间”、“核定”三栏由品管人员填写外，其余各栏由
生产单位填写。
2. 填写单据时机: 换模生产、修模后再生产、新模试模/新产品、产品之规格变更后生产。
3. 换模时由生产单位填写本单，并连同三模产品交由品管人员确认。
QB070009– 05 填表人：

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